Anal Fistül ve Perianal Apsede Seton, LIFT, Fistülotomi ve Sfinkter Koruyucu Yaklaşımlar Nasıl Seçilir?

Perianal apse, makat çevresinde iltihaplı bir odaktır; ilk aşama genellikle drenajdır. Anal fistül ise makat kanalı ile cilt arasında oluşan anormal bir tüneldir ve çoğu zaman apse sonrası gelişir. Tedavideki iki temel hedef: fistülün iyileşmesi ve sfinkter fonksiyonunun korunması.

1) Perianal Apsede İlk Adım

Apse genellikle acil drenaj gerektirir. Drenaj sonrası hastaların bir bölümünde fistül gelişir; bu nedenle takip ve gerektiğinde MR ile değerlendirme önemlidir.

2) Fistül Tipini Anlamak

Fistülün sfinkter kaslarıyla ilişkisi tedavi kararının merkezinde yer alır:

Yüzeyel / düşük intersfinkterik fistül: Sfinkter kasının küçük bir bölümünü içerir; fistülotomi genellikle uygundur.

Yüksek intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik, ekstrasfinkterik fistüller: Sfinkterin önemli bir bölümünü içerir; sfinkter koruyucu yöntemler tercih edilir.

Kompleks veya tekrarlayan fistüllerde pelvik MR yol haritası çıkarır.

3) Fistülotomi

Fistül yolunun açılmasıyla iyileşmeye bırakılmasıdır. Uygun hastalarda iyileşme oranları yüksektir.

Avantaj: Etkili ve doğrudan yöntem.

Sınırlama: Sfinkterin önemli bir kısmını içeren fistüllerde uygulanmaz; aksi takdirde kontinans (gaz/dışkı tutma) bozukluğu riski artar.

4) Seton Uygulaması

Fistül yolundan geçirilen ince bir malzemedir. Amaç enfeksiyonun kontrolü ve drenajdır.

Gevşek seton: Enfeksiyonu kontrol eder, sfinkteri korur; genellikle ikinci aşama planlamasında köprü görevi görür.

Kesici seton: Zaman içinde sfinkteri yavaş yavaş keser; kontinans riski nedeniyle seçilmiş vakalarda düşünülür.

5) LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract)

Intersfinkterik boşlukta fistül yolunun bağlanması ve kesilmesi esasına dayanır. Sfinkteri korumayı amaçlar.

Avantaj: Sfinkter koruyucu; makul iyileşme oranları bildirilir.

Sınırlama: Kompleks fistüllerde başarı değişkendir; nüks olabilir.

6) Advancement Flep (Endorektal İlerletme Flebi)

Rektum içindeki fistül ağzının sağlıklı doku ile kapatılmasıdır. Sfinkter korunur.

Kullanım alanı: Yüksek yerleşimli, seçilmiş kompleks fistüller.

7) Lazer (FiLaC) ve Diğer Sfinkter Koruyucu Yöntemler

Fistül yolunun içeriden lazer enerjisiyle daraltılmasını amaçlar. Uygun hasta seçimiyle sfinkter koruyucu bir seçenek olabilir; ancak her fistül tipinde etkinlik aynı değildir ve nüks olabilir.

8) Crohn Hastalığı ile İlişkili Fistüller

Altta yatan Crohn hastalığı varsa yaklaşım farklıdır. Cerrahi tedavi sıklıkla medikal tedavi (biyolojik ajanlar dahil) ile kombine planlanır; hedef alevlenmeleri kontrol etmek ve sfinkteri korumaktır.

Karar Nasıl Verilir?

Karar; fistülün anatomisi, sfinkterle ilişkisi, önceki cerrahiler, kontinans durumu ve altta yatan hastalıklar birlikte değerlendirilerek verilir. Tek bir yöntem herkes için doğru değildir; bazı hastalarda aşamalı planlama gerekir.

Kaynaklar

ASCRS Clinical Practice Guidelines: Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano.

ESCP Consensus statements on cryptoglandular fistula.

ECCO Guidelines: Crohn's disease — perianal disease.

> Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tedavi seçimi muayene sonrasında bireysel yapılır.